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仝小林辨治肥胖型2型糖尿病脂代谢紊乱临证思路
——《中华中医药杂志(原中国医药学报)》2017年3月第32卷第3期肥胖和糖尿病的发生紧密相关,2型糖尿病中约有40%-50%合并脂代谢异常,是导致心脑血管疾病的重要危险因素。仝小林教授总结多年的临床经验,认为肥胖型2型糖尿病脂代谢紊乱的基本病机为“中满内热、膏浊为患”,临床以胃肠实热证、肝胃郁热证多见,提出“糖、脂、肥”同调理论,采用清热降浊法指导下组成的清热降浊方、降糖调脂方加减治疗,并经过临床研究证实,取得明确疗效,为治疗该病提供了新的辨治方法与思路。——前言目前我国糖尿病发病率已达到11.6%,其中约90%为2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM),而T2DM人群中约有80%的患者存在超重或肥胖的情况,肥胖型T2DM成为现代糖尿病的主体人群。同时,在T2DM患者中约有40%-50%合并脂代谢异常,脂代谢紊乱是T2DM病程中最常见的病理生理改变之一,是导致动脉粥样硬化、冠心病、脑血管病等并发症的重要危险因素之一,并且脂代谢紊乱与胰岛素抵抗有密切关系。对于合并脂代谢紊乱的肥胖T2DM,不仅是糖代谢异常,也是肥糖脂病。对这部分患者的合理治疗策略应该是包括降糖、调脂、控制体质量等的综合性治疗,而非单一的降糖治疗。仝小林教授总结多年的临床经验,提出“糖、脂、肥”同调理论,采用清热降浊法指导下组成的清热降浊方、降糖调脂方加减,对肥胖型T2DM合并脂代谢紊乱具有较好的临床疗效。现将仝教授辨治理论认识与临证经验介绍如下。一、“中满内热、膏浊为患”是基本病机T2DM不等同于古代消渴病的范畴。古今疾病特征有所变迁,T2DM与消渴病临床表现不同。古人的诊断学并不发达,医者往往是在“三多一少”症状的基础上对消渴进行认识和诊断的,并且没有降糖药的干预。现代糖尿病的诊断则是依据血糖检测结果,症状诊断并非主要依据,在“三多一少”症状出现以前,患者常被诊断为糖尿病或糖尿病前期。因此,传统“消渴”理论不再适用于以肥胖为主要特征的现代糖尿病。根据现代糖尿病的特点,仝小林教授将糖尿病分为“郁、热、虚、损”4个阶段。消渴只是糖尿病在疾病发展中的一个偏后阶段,现代临床所见的初发糖尿病实际上是消渴病的前一阶段,二者并不等同。仝教授认为肥胖型T2DM应属“脾瘅”范畴,其相关的脂代谢紊乱则属“膏浊病”范畴。脾瘅多是由于过食肥甘、劳逸失调,而导致的中焦气机壅滞,运化不及,郁而化热,形成以口甘为主要症状的病证。病因为过食肥甘厚味,病位在脾,病机为中满内热,病理转归为消渴以及其他多代谢紊乱性疾病、血管并发症等。正如《素问·奇病论》所曰:“脾瘅……此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。《圣济总录》:“夫食入于阴,长气于阳,肥甘之过,令人内热而中满,则阳气盛矣。故单阳为瘅,其证口甘, 久而弗治,转为消渴,以热气上溢故也”。对因肥而起、久而向消渴转归的脾瘅病理演变过程进行了明确论述与分析。嗜食肥甘、好逸恶劳,胃纳太过脾运不及,中焦壅滞而气机不畅,易生湿生痰,日渐壅盛于中焦,则令人中满,中焦壅满日久则化生内热,因此,“中满内热”是肥胖型T2DM的核心病机,病理中心在胃肠。T2DM与脂代谢紊乱常常相互伴随发生。西医学认为T2DM可造成脂代谢紊乱,脂代谢紊乱亦可导致T2DM。学者McGarry指出[7]:“脂代谢紊乱是T2DM及其并发症的发病的原发事件”,“2型糖尿病主要是脂代谢异常的疾病”。对于合并脂代谢紊乱仝教授则认为是“膏浊”为患。正常情况下,膏和浊为人体的营养物质。若过食肥甘、饮食营养过剩, 或运动过少,水谷精微不能完全被脾胃肠运化输布, 则膏、浊不归正化,聚集而成病理性膏浊。膏为固态,蓄积脏腑,或聚于皮下;浊性凝滞,《灵枢·阴阳清浊》云:“浊者其气涩”,《赤水玄珠》:“若血浊气滞,则凝聚而为痰”。故浊可酿痰、生瘀、化毒,随血循行,生成糖浊、脂浊、尿酸浊等。脾瘅的范畴主要涵盖了从糖尿病前期到糖尿病早中期的阶段,膏浊则致病广泛,或蓄积脏腑为害,或凝滞血脉为害,膏浊蓄积是导致痰、浊、湿、毒、瘀内生的病理基础,糖尿病、高脂血症、代谢综合征等均有膏浊致病之基础。脾瘅与膏浊病关系密切,互有交叠,因此,对于肥胖型T2DM脂代谢紊乱者,中满内热、膏浊蓄积为其基本病机。中满主要在脾、胃、肠,涉及肝、胆,在T2DM中,中满初起多为实证, 在中满的基础上化热,形成内热。内热可以为胃热、肠热、肠胃俱热,亦见胆热、肝热,由食变痰、湿、浊、毒,故可以夹食夹痰,夹湿夹浊。中满内热与痰浊、脂浊、瘀、毒等常可交互为患,形成痰热、瘀热、毒热等。中焦脾胃主运化,肝主疏泄,中焦壅滞不转,亦影响肝之疏泄,痰热、瘀热、毒热等常波及胃肠肝胆等脏腑,临床以胃肠实热证、肝胃郁热证、痰热互结证多见。二、以“清热消膏降浊”为基本治则肥胖型T2DM合并脂代谢紊乱者均有营养过剩、形体偏胖的临床特点,症见口干口苦、或有口臭,胸胁或脘腹胀满、多食易饥,渴喜冷饮,饮水量多,大便干燥、舌红胖苔黄或腻、脉弦数或滑实有力等肝热、胃热、肠热兼痰或瘀等表现,故治疗上以开郁清热,消膏降浊为基本治法,即清热消膏降浊之法。开郁清热法包括清泄肝热、通泻胃肠、清利湿热等,临床常用黄连、黄芩、大黄、白芍、枳实、柴胡等即是开郁清热的具体应用;消膏降浊法包括消除膏油、泻浊化浊。通过消除膏油达到减少体脂,减轻体质量作用;泻浊,即通过通泻的方法排泄浊邪;化浊,即促进浊邪的转化和分解,加速代谢,以减少浊邪在体内的积聚。临床常用橘红、五谷虫、山楂、红曲、大黄等即是消膏降浊的具体应用。浊邪随血循行,可形成糖浊、脂浊、尿酸浊等,故针对不同浊邪的具体治疗方法包括:①清胃降浊法,针对高血糖为主,主治以中满内热为主的糖脂浊,方用大黄黄连泻心汤等以清胃泻火、消膏降浊;②升清降浊法,针对脂代谢紊乱为主,主治以中焦清浊升降失调为主的脂浊,方用半夏泻心汤等以辛开苦降、泄浊邪、升清阳;③清利降浊法,针对高尿酸血症,主治以湿热下注为主的尿酸浊,方用二妙丸等以清利下焦、降浊消膏;④活血降浊法,主治由浊邪导致气血凝滞、脉络瘀阻严重的情况,加用活血祛瘀、消积降浊之品。三、临证选用清热降浊方、大黄黄连泻心汤为主治疗肝胃郁热证、胃肠实热证是肥胖型T2DM脂代谢紊乱的主要证候表现。针对肝胃郁热证为主的患者, 应用清热降浊方治疗取得了较好的疗效[5]。清热降浊方中黄连、知母、苦瓜苦寒清热、消导化浊;予少量干姜为佐使,以防苦寒伤胃,并引药入中焦;辅以酸枣仁酸性之品,苦酸制甜。全方共奏“辛开苦降, 清热化浊”之功。针对肥胖型T2DM脂代谢紊乱胃肠实热证是以大黄黄连泻心汤为基础加减而组成的经验方(降糖调脂方)。方中大黄通泻胃肠,荡涤积滞,为治疗胃肠实热壅滞之要药,又具有凉血解毒之功。黄连清热燥湿,为治疗中焦湿热郁结之要药,尤善祛脾胃、肠腑湿热,并兼清心胃实火及肝火。黄连与大黄相配伍,黄连祛胃肠湿热,苦寒消导,大黄泻中焦土壅实热,排泄浊邪,给邪以出路,二者共同疏利中焦胃肠,实为治土壅郁热之主药。知母苦寒能清热、泻火除烦,甘寒质润能生津润燥、止渴;其上能泻肺火、滋肺阴,中能泻胃火、滋胃阴,下能泻肾火、滋肾阴, 土壅日久化热,易伤及阴津,配伍知母则清热润燥而不伤阴。胃肠壅滞,易凝滞为瘀,故予丹参凉血、活血祛瘀、通行血脉,其性微寒而缓,能祛瘀生新而不伤正。全方共奏清热化瘀、消膏降浊之功效。四、相关临床研究仝小林教授在临床上治疗肥胖型T2DM合并脂代谢紊乱患者,针对胃肠实热证患者,善用大黄黄连泻心汤为基础方以清泻胃肠实热,消膏降浊,从而达到降糖、降脂、降压、减肥、改善胰岛素抵抗的作用。在一项观察周期12周的多中心随机对照临床研究中证实中药清热降浊方治疗超重T2DM患者,降糖、减肥、调脂作用与西药二甲双胍相当。在行业科研专项支持下,针对肥胖型T2DM合并高脂血症(胃肠实热证)患者,以清热降浊法为基本治法,以大黄黄连泻心汤为基础组成,降糖调脂方开展了周期48周的450例临床研究,初步结果显示,治疗48周后,降糖调脂方有效降低肥胖型T2DM患者糖化血红蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白,改善β细胞功能指数,降低体质量及体质量指数,缩小腰围,提示降糖调脂方具有降糖、减肥、调脂的综合调控作用。综上所述,对于肥胖型T2DM合并脂代谢紊乱患者,“中满内热、膏浊为患”为其主要病机,治疗上以清热消膏降浊为主要治法,临床要根据脏腑病位侧重不同,以及不同病理表现宜选择合适的药物治疗。